Согласно принятому законодательству, практически каждый человек, зарегистрированный и проживающий на территории Российской Федерации, обладает закрепленным за ним правом обратиться в любое медицинское учреждение за получением соответствующего лечения в случае возникновения такой необходимости. Однако, имеется один важный нюанс - услуги подобного рода, а также право на получение лекарственных препаратов на безвозмездной основе, то есть, бесплатно, предоставляются только в том случае, если гражданин обладает таким документом, как полис обязательного медицинского страхования.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Пользоваться услугами медицинских учреждений вправе любой гражданин, являющийся обладателем :

• Трудоустроенные граждане. То есть, та категория лиц, которая исправно платит налоги в бюджет государства. То есть, по сути, оплачивает свое лечение заранее.
• Безработные граждане. В данном случае выплата денежных средств за лечение указанных лиц также происходит за счет федерального бюджета.
• Дети, подростки, а также , которые не достигли возраста восемнадцати лет и не являются налогоплательщиками.

В том случае, если человек трудоустроен официально, он вправе оформить, а также . Если же он не является трудоустроенным, работает неофициально, либо не достиг совершеннолетнего возраста, обратиться за получением указанного документа можно в любую компанию, оказывающую услуги по страхованию.

В том случае, если какой-либо гражданин нуждается в обращении к специалисту, ведущему прием за пределами населенного пункта, где проживает указанное физическое лицо, также дополнительно требуется направление лечащего врача.

Существует определенный перечень медицинских услуг, оказание которых проводится бесплатно при . К ним относятся следующие:

1. Помощь экстренного характера , то есть, выезд скорой помощи по вызову пациента. Данная услуга предоставляется безвозмездно не только лицам, которые обладают , но и не имеющим в наличии данного документа. В недавнем прошлом существовали недостоверные слухи о том, что в том случае, если у человека отсутствует полис обязательного медицинского страхования, за вызов неотложной помощи ему придется заплатить порядка полутора - двух тысяч рублей. Это не так. Указанная услуга предоставляется в любых случаях абсолютно бесплатно.
2. Амбулаторное лечение в том медицинском учреждение, которое входит в систему страхования и включает в себя ряд множества различных манипуляций: осмотр и диагностирование заболевания пациента, совершение необходимых процедур и назначение адекватного лечения. Однако, при нахождении больного на условиях так называемого амбулаторного, дневного или домашнего лечения, все необходимые лекарственные препараты должны приобретаться им за свой счет, так как льготы в указанном случае отсутствуют.
3. Работа с населением в целях повышения уровня осведомленности в санитарно-гигиенических вопросов. То есть, проведение различных лекций , семинаров и так далее.
4. Диагностика и лечение населения с применением дорогостоящих инновационных препаратов и методов. Так, например, в некоторых регионах Российской Федерации на безвозмездной основе осуществляется экстракорпоральное оплодотворение.
5. Диагностика заболевания с последующей госпитализацией.
6. в стоматологических клиниках и кабинетах, имеющих статус государственных.

Бесплатные услуги по полису ОМС

Например, находясь на лечение в стационаре государственного типа, гражданин вправе получать бесплатно услуги по лечению болезней следующего рода: сопровождение беременности при осложненном ее течении, а также при наличии патологий любого рода, проведение медицинского аборта, наличие хронических заболеваний, либо при обострении болезни, отравление, нанесение телесных повреждений и так далее. В этом случае предоставление лекарственных препаратов, необходимых для проведения адекватного лечения, производится бесплатно.

К заболеваниям, лечение которых, согласно перечню, производится безвозмездно, относятся следующие:

1. Заболевания инфекционного характера, за исключением тех категорий, которые отнесены к инфекциям, передающимся половым путем.
2. Различные болезни крови, системы сосудов, сердца.
3. Болезни желудка, а также желудочно-кишечного тракта в целом.
4. Любые болезни, причиной которых становится нервное расстройство.
5. Заболевания суставов, костей, мышц и так далее.
6. Всевозможные дефекты зрения, слуха, речи.
7. Опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера.
8. Болезни тканей и кожных покровов.
9. Заболевания мочеполовой сферы.
10. Болезни дыхательной системы.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

В настоящее время далеко не каждый гражданин полностью осведомлен о тех правах, что предоставлены ему в соответствии с , чем достаточно часто пользуются недобросовестные работники указанной сферы деятельности, требуя внесения определенной платы за оказание необходимой помощи.

Что делать если нарушены Ваши права

Каждый гражданин Российской Федерации, имеющий страховку вправе обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, находящееся на территории государства. В указанном учреждении его обязаны принять и провести соответствующую диагностику, лечение, а также иные манипуляции, являющиеся необходимыми. Однако, часто происходит так, что врачи, а также персонал больницы отказывают пациенту в приеме в подобных случаях. Это не является законным, и нарушает права человека. Важно произвести .

Для восстановления нарушенного права, лицу, которому было отказано в предоставлении медицинских услуг, необходимо обратиться с жалобой в , работники которого проведут соответствующие меры. При выявлении такого случая к работникам сферы медицинских услуг могут быть применены административные взыскания.

На что можно рассчитывать с полисом ОМС?

Для того, чтобы знать, права на пользование какими именно услугами дает полис обязательного медицинского страхования, необходимо тщательно ознакомится с перечнем услуг, предоставляемых населению на безвозмездной основе.

Следует помнить о том, что по сути своей указанные услуги вовсе не являются бесплатными ввиду того, что из заработной платы каждого трудоустроенного гражданина каждый месяц вычитается определенная сумма, предназначенная именно для данной цели. Следовательно, таким образом каждое физическое лицо заранее оплачивает свое лечение в учреждении государственного типа. В других наших статьях вы можете ознакомится со и .

Предоставление гражданам медицинской помощи и лечения регулируется нормами «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993г., Законом РФ «О медицинском страховании граждан» от 28 июня 1991г.

И другими актами. В соответствии со ст. 41 Конституции РФ все граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения.

Объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие в России имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное. Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан.

Страхователями при обязательном медицинском страховании

являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании

выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые выступают как самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения. Фонды предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды и не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных и несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в том числе и за отказ в оказании медицинской помощи.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного и имеет силу на всей территории России, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Первичная медицинская помощь является основным бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает лечение наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний, проведение санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики и других мероприятий, связанных с оказанием медикосанитарной помощи гражданам по месту жительства.

Этот вид помощи обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы.

Ее объем устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Скорая медицинская помощь оказывается бесплатно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства; осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территории, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

При заболеваниях, требующих специальных методов лечения, диагностики и использования сложных медицинских технологий, оказывается специализированная медицинская помощь. Этот вид помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством РФ.

Медицинская помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается бесплатно или на льготных условиях соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями. Перечень и виды льгот при оказании этого вида медицинской помощи устанавливаются Государственной Думой и Правительством РФ; а также правительствами республик, входящих в состав РФ, органами власти и управления на местах.

Права отдельных групп населения в области охраны здоровья: 1.

Права семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-гигиенические, другие консультации и обследования в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения с целью предупреждения возможных наследственных заболеваний у потомства.

Семья по договоренности всех ее совместно проживающих совершеннолетних членов имеет право на выбор врача общей практики (семейного врача), который обеспечивает ей медицинскую помощь по месту жительства.

Семьи, имеющие детей имеют право на меры социальной поддержки в области охраны здоровья граждан. Одному из родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка. Лицу, находящемуся вместе с ребенком в больничном учреждении выдается листок нетрудоспособности. 2.

Права беременных женщин и матерей. Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья. Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью.

Порядок обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей, устанавливается законодательством субъектов РФ. 3.

Права несовершеннолетних. В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на: диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах; санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья; бесплатную медицинскую консультацию при определении профпригодности; получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние - больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Несовершеннолетние с недостатками физического или психического развития по заявлению родителей могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты. 4.

Права военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту.

Военнослужащие имеют право и проходят медицинское освидетельствование для определения годности к военной службе и досрочное увольнение с военной службы на основании заключения военно-врачебной комиссии. Они имеют право на получение полной информации о медицинских противопоказаниях для прохождения военной службы и показаниях на отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья. В случае несогласия с заключением военно-врачебной комиссии имеют право на производство независимой медицинской экспертизы и (или) обжалование заключений военно-врачебных комиссий в судебном порядке. 5.

Права лиц, задержанных, отбывающих наказание в виде ареста, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест, на получение медицинской помощи.

Лица, задержанные, отбывающие наказание в виде ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, в том числе беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период, имеют право на получение медицинской помощи в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов.

В местах лишения свободы, где предусматривается совместное содержание матерей и детей в возрасте до одного года, создаются детские ясли с квалифицированным персоналом.

Испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта перечисленные категории граждан не допускаются.

Порядок организации медицинской помощи устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти.

Вопросы для самоконтроля 1.

Характеристика медицинского страхования и виды медикосоциальной помощи. 2.

Права отдельных групп населения в области охраны здоровья.

Обязательное медицинское страхование - один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает и/или программа обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

Страховой риск - предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай - свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

Базовая программа обязательного медицинского страхования - часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

• учреждения;
• предприятия;
• непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

• поликлинику к которой приписан застрахованный;
• травматологию;
• стоматологию;
• онкологические отделения, диспансеры;
• стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

• подпись страхователя;
• фотография страхователя;
• срок действия;
• пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

• дата выдачи;
• подпись страхователя;
• наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

• содержание договора, его форма;
• состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
• личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

• удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
• (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

• удостоверение личности;
• документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

• временное удостоверение личности или паспорт;
• СНИЛС (если уже имеется);
• удостоверение личности представителя страхуемого лица;
• доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
• удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

• документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
• СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

• ходатайство;
• удостоверение соответствующего образца;
• апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
• документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

• удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

• проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
• составление профилактической карты заболеваний;
• лечение:
  • кариозных образований;
  • пульпита;
  • периодонтита;
  • пародонтических заболеваний;
  • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

• лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
• удаление зубов и злокачественных образований;
• операции на мягких тканях ротовой полости;
• вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

• некариозных поражений твердых тканей зуба;
• деминерализация;
• ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

• лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
• пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
• электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...

Страховой случай – событие, обуславливающее необходимость получение застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом.

Страховые обеспечения – оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленная на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановления здоровья.

Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и стоимость.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Медицинское страхование - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от их социального положения и уровня доходов.

Таким образом в медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты связанные с получением необходимой медицинской помощи входящий в программу страхования.

Следовательно медицинское страхование – это страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, посещением врачей. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости, но не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности.

В РФ медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС).

Основные принципы медицинского страхования в РФ:

Всеобщее участие граждан в системе ОМС;

Равные права застрахованных;

Бесплатность в рамках системы ОМС (для граждан);

Разграничение полномочий между бюджетом и внебюджетным фондом;

Сочетание системы ОМС и как дополнение к ней система ДМС;

Договорные взаимоотношения между участниками системы ОМС;

Принцип общественной солидарности – когда «богатый» платит за «бедного», «молодой» - за «старого», «здоровый» - за «больного»;

Принцип безвозвратности уплаченных взносов;

Принцип право выбора застрахованных ЛПУ и врача (на сегодняшний день это право реализуется не в полной мере);

Наличие в системе независимых организаций – медицинских страховых организаций;

Финансирование ЛПУ на основании полученной лицензии;

Основная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает активное участие в финансировании системы ОМС.

Основная цель ОМС состоит в капитализации средств и кредитовании за счет собранных средств медицинской помощи и в гарантированных размерах

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской услуги за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий.

Кроме этого, повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством:

радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;

материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах;

экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работников;

экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Таким образом, систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственная система социальной защиты наряду с пенсионным и социальным страхованием, с другой – ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного законодательством РФ.

ОМС является видом обязательного социального страхования.

Обеспечение доступной, бесплатной медицинской помощи и равных возможностей поддержания уровня здоровья через внедрения системы медицинского страхования, признается всеми и является важнейшей составной частью государственной социальной политики.

Для обеспечения гарантий прав граждан на охрану своего здоровья и получения бесплатной, качественной медицинской помощи в России была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая определила формирование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и должна была стать экономической основой проведения реальных реформ системы здравоохранения.

В сложных условиях переходной экономики сроки обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи было бы невозможно без нового финансового механизма, соответствующего новым экономическим изменениям.

Основой для принятого Россией Закона «О медицинском страховании граждан в РФСР» стала голландская модель организации медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получили медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

Вместе с тем в России подготовка к реализации Закона по проработанности его норм, наличие необходимых расчетов, обучению кадров, медицинской разъяснительной работе среди населения практически отсутствовали. Таким образом, получилось, что по добровольному страхованию Закон вступал в действие на один год раньше, хотя экономических условий для этого не было.

Во многих субъектах РФ введение обязательного медицинского страхования встретило значительное сопротивление в среде руководителей всех звеньев, у большинства, из которых отсутствовал интерес к реализации нового Закона.

В то же время в ряде субъектов РФ руководители проявили интерес к осуществлению реформы и готовы были взять на себя руководство этим процессом- Кемерово, Самара, Санкт-Петербург и д.р.

Стало очевидным, что для реализации основной цели медицинского страхования, а именно защиты интересов всех граждан страны в сфере охраны их здоровья, без поправок к Закону не обойтись. И в 1993г. было принято Постановление Верховного Совета Российской Федерации №45-43-1, а затем Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Это были основополагающие нормативно-правовые акты, реализации главной цели государственной политики в ОМС по обеспечению равных возможностей в получение медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС всем гражданам РФ, требовало создание новой работоспособной инфраструктуры, то есть системы учреждений, способных реализовывать Закон на практике. Такая инфраструктура была создана – Федеральным фондом ОМС РФ, а в регионах – Территориальными фондами ОМС.