Как массового заболевания в СССР, основными требованиями профилактики в нашей стране являются раннее выявление и лечение больных, а также борьба с переносчиком. Для раннего выявления больных и паразитоносителей нужно обязательно исследовать кровь на малярию у всех лихорадящих больных, прибывших из неблагополучных по малярии местностей и из-за рубежа. Для борьбы с с целью истребления личинок применяют ларвициды (см.), для истребления окрыленных комаров - стойкие инсектициды (ДДТ, гексахлоран, хлорофос и др.), отпугивающие средства (см. ). При въезде в эндемические по малярии районы проводят индивидуальную химиопрофилактику. Принимают производные 4-аминохинолина (хлорохин, резохин и др.) по 0,5 г 1 раз в неделю во время пребывания в эндемическом очаге и в течение 4 недель после выезда из него. Переболевшие малярией подлежат диспансерному наблюдению в течение двух лет.
Профилактика . Для индивидуальной химиопрофилактики малярии принимают 4-аминохинолиновые препараты (хингамин, хлорохин, резохин и др.) в дозе 0,3 г основания в сутки 2 дня в неделю (подряд или с интервалом в 1-3 дня), всего 0,6 г. Можно назначать бигумаль по 0,3 е также в течение 2 дней в неделю. Прием препаратов начинают за 2 недели до приезда в очаг малярии и продолжают в течение 3-4 недель после выезда из него. Поскольку химиопрофилактика не обеспечивает излечения от малярии, после выезда из гиперэндемичных очагов малярии рекомендуется провести курс лечения.
В недалеком прошлом борьба с малярией практически имела целью лишь снижение заболеваемости. При этом ежегодно проводились трудоемкие и дорогостоящие, но малоэффективные мероприятия по истреблению переносчика. Бонификация (очистка водоемов от растительности и наносов, ликвидация мелких водоемов, не имеющих хозяйственного значения), мелиорация (регулирование водного режима местности - строительство водосточных каналов, осушение и т. д.), нефтевание, обработка парижской зеленью и пр. анофелогенных водоемов для освобождения их от личинок комара (деларвация) только на сравнительно короткое время и на ограниченных территориях обеспечивали некоторый успех.
С 1944-1945 гг. для истребления окрыленных комаров рода Anopheles стали применять опрыскивание помещений (жилых и хозяйственных строений) стойкими инсектицидами (ДДТ, гексахлоран, хлорофос и др.). Применение стойких инсектицидов настолько сокращает сроки жизни самок комара, что они не доживают до тех сроков, когда в их слюнных железах могут появиться спорозоиты. Это приводит к прекращению передачи инфекции. Практическое значение стойких инсектицидов в борьбе с окрыленными комарами рода Anopheles заключается в высокой эпидемиологической эффективности, сравнительной дешевизне и малой трудоемкости. Обработка помещений проводится 1-2 раза в сезон, расход ДДТ 1-2 г/м 2 . Истребление окрыленных комаров инсектицидами, обладающими длительным сроком остаточного действия, по эпидемиологической эффективности превосходит любое из известных противомалярийных мероприятий.
В 1953 г. комитет экспертов по малярии ВОЗ высказался в пользу реальности ликвидации малярии во всем мире, а в 1955 г. 8-я ассамблея ВОЗ приняла по этому вопросу специальное решение. Программа ликвидации малярии имеет четыре фазы: подготовительную, атаки, консолидации и поддержания. Подготовительная фаза не должна продолжаться более года; в это время уточняется эпидемиологическая обстановка, разрабатывается план мероприятий, комплектуются и подготавливаются персонал, оборудование, транспорт. Затем начинается фаза атаки, она обычно длится 3-4 года, в течение которых проводится сплошная обработка помещений. К фазе консолидации переходят тогда, когда на защищаемой территории заболеваемость малярией не превышает 5 случаев на 10 000 населения; она продолжается 3 года, в течение которых ликвидируются остаточные очаги малярии, организуются эпидемиологический надзор, исследование крови населения (не менее 10% в наиболее пораженных ранее районах). Если не выявляются новые местные случаи малярии, начинается фаза поддержания; она не требует специального штата и проводится существующей медицинской сетью. Лечение больных малярией проводится на всех фазах. Массовое применение медикаментов (химиопрофилактика) используется при наличии показаний. Ларвицидные мероприятия ограничиваются районами, где обработка помещений оказывается недостаточно эффективной.
Недостатком программы ВОЗ по ликвидации малярии является известная недооценка мероприятий по активному выявлению больных и их лечению; это затрудняет реализацию программы.
К этому отряду относятся малярийные плазмодии - возбудители малярии у рептилий, птиц и многих видов млекопитающих. Для человека патогенны четыре вида:
- Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии,
- P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии,
- P. falciparum - возбудитель тропической малярии,
- P. ovale - возбудитель малярии типа трехдневной.
Друг от друга эти виды малярийных плазмодиев отличаются морфологическими и биологическими особенностями, сроками развития в организме человека и характером вызываемого заболевания.
Окончательными хозяевами плазмодиев - возбудителей малярии человека являются комары рода Anopheles, получившие название малярийных, промежуточный хозяин - человек.
Жизненный цикл малярийных плазмодиев на примере P. vivax представлен на рис. 1.
- Тканевой цикл - преэритроцитарная шизогония
Заражение человека происходит в результате укуса зараженного комара. Вместе со слюной зараженного комара в кровь человека попадают плазмодии на стадии спорозоитов. Током крови спорозоиты разносятся по всему телу и проникают в клетки печени. В клетках печени они проходят тканевую (преэритроцитарную) часть цикла развития: приобретают округлую форму, растут, превращаются в стадию шизонта и приступают к делению путем шизогонии. Из каждого шизонта возникает множество одноядерных тканевых мерозоитов (1000-5000 особей в зависимости от вида плазмодия). Процесс тканевого развития у P. falciparum длится около 6 сут, а у P. vivax - от 8 сут до нескольких месяцев. Внеэритроцитарная часть цикла соответствует основной части инкубационного (скрытого) периода болезни. У всех плазмодиев, патогенных для человека, преэритроцитарный цикл происходит однократно.
При разрушении печеночной клетки часть тканевых мерозоитов снова проникает в клетки печени, где развивается новая генерация тканевых шизонтов. Другая часть тканевых мерозоитов попадает в кровяное русло и внедряется в эритроциты. Начинается эритроцитарная часть цикла развития.
- Эритроцитарный цикл - эндоэритроцитарная шизогония
В последующем вакуоль постепенно уменьшается, объем цитоплазмы увеличивается и активно образуются псевподии. Шизонт быстро растет за счет поглощения гемоглобина эритроцита, выпускает псевдоподии и амебовидно двигается внутри эритроцита. Это и дало основание один из видов плазмодиев назвать P. vivax (т. е. живой). Данная стадия развития получила название амебовидного шизонта.
После нескольких циклов бесполого размножения начинается подготовка к половому процессу. Часть мерозоитов, проникнув в эритроциты, развивается не в шизонты, а половые формы. Из них образуются гаметоциты (незрелые половые особи), морфологически отличающиеся от шизонтов более крупными размерами, округлой формой и более темным ядром. Различают женские особи - макрогаметоциты и мужские - микрогаметоциты. В организме человека размножения и дальнейшего развития гаметоцитов не происходит. Дальнейшее их развитие возможно лишь в теле комара рода Anopheles, в котором происходит процесс полового размножения и спорогония.
- Половое размножение и спорогония
Гаметоциты попадают в желудок самки комара в процессе питания кровью человека, больного малярией. В желудке комара они начинают развиваться, превращаясь из макрогаметоцитов в зрелые половые формы, или макрогаметы. В процессе созревания микрогаметоцит несколько раз делится, образуя 5-6 нитевидных микрогамет. Макрогаметоцит увеличивается в размерах и превращается в макрогамету. После оплодотворения образовавшаяся зигота приобретает вытянутую форму, становится подвижной оокинетой, проходит через стенку желудка комара и останавливается в наружном его слое, где покрывается оболочкой, сильно увеличивается в размерах и тогда уже носит название ооцисты. Затем начинается процесс спорогонии, в результате которого при делении ядра и цитоплазмы внутри ооцисты образуется огромное количество спорозоитов (до 10 000). Оболочка созревших ооцист лопается, и спорозоиты проникают во все органы комара. Наибольшее количество их скапливается в слюнных железах. При укусе вместе со слюной комара в кровь человека попадают и спорозоиты, которые затем внедряются в клетки печени.
Таким образом, для человека инвазионной стадией является спорозоит, а для комара - макро- и микрогаметоциты.
Для развития плазмодия в теле комара необходима определенная минимальная температура. Для P. vivax - не ниже 14,5°С, поэтому в районах с коротким и холодным летом отсутствуют местные заболевания малярией.
За последние годы ежегодно выявляются случаи малярии (почти исключительно четырехдневной) после переливания крови, но распространения малярии от этих случаев пока нигде не было.
Представляет интерес проследить и сопоставить заболеваемость малярной в союзных республиках в разные годы. В табл. 8 приведены данные, соответствующие разным периодам движения заболеваний малярией: 1934 г.-год массового распространения малярии. 1940 г. -год наиболее низкой заболеваемости малярией перед Великой Отечественной войной, 1946 г.-первый послевоенный год значительного подъема малярии в связи с войной, 1950 г.- год начавшегося снижения малярии в результате применения препаратов ДДТ и усиления лечебно-профилактических мероприятий, 1956 г. - год окончания ликвидации малярии как массового заболевания-во всех союзных республиках, 1960 г. - год практической ликвидации малярии и 1963 г.- год, когда почти в половине случаев малярия была завезена из-за рубежа и оставались лишь отдельные очаги. В последующие годы увеличилось число завозных случаев и уменьшилось число местных.
Рациональные методы борьбы с малярией
в различных странах мира начали разрабатываться и внедряться в практику лишь с начала текущего столетия. В царской России организованной борьбы с малярией не велось. Только экспедиции Комиссии по изучению малярии в России при Пироговском обществе врачей многое сделали в отношении изучения малярии и разработки методов борьбы с ней. Попытки развернуть борьбу с малярией и создать специальную организацию терпели неудачу, так как царское правительство не выделило на это средств,
После Великой Октябрьской социалистической революции борьба
с малярией была признана важной государственной задачей и стала финансироваться государством.
Еще в 30-х годах задача ликвидации малярии в СССР ставилась Е. И. Марциновским и П. Г. Сергеевым. Но тогда предстояло бороться лишь с массовым распространением заболевания путем планового проведения противомалярийных мероприятий. В 1949 г. была поставлена задача ликвидации малярии как массового заболевания, т. е. доведения заболеваемости до 10 на 10 000 населения. Эту задачу можно было решить благодаря высокой эффективности применения стойких контактных инсектицидов и усиления лечебно-профилактических мероприятии. В 1951 г. выдвигается задача полной ликвидации малярии и начинается разработка планов ее ликвидации (П. Г. Сергиев, 1953).
В 1945-1948 гг. возникли и начали реализоваться планы полного оздоровления от малярии ряда стран и территорий с небольшой эндемичной по малярии зоной (о. Кипр, Венесуэла, Италия, США). В 1954 г. 19-я Панамериканская санитарная конференция приняла решение о ликвидации малярии на американском континенте, а в 1955 г. VIII Ассамблея Всемирной организации здравоохранения - о ликвидации малярии во всем мире. Ликвидация малярии стала, таким образом, первой глобальной проблемой здравоохранения.
Для большинства других стран , в которых борьба с малярией в прежние годы не проводилась или велась в ограниченных масштабах, Всемирная организация здравоохранения рекомендовала специальную четырехфазную программу работ по ликвидации малярии:
1) подготовительная фаза продолжительностью в I год - обследовательская работа, разработка плана, подготовка кадров;
2) фаза наступления, атаки (4 года)-сплошная обработка помещений инсектицидами остаточного действия с целью полного перерыва передачи инфекции,
3) фаза консолидации, эпидемиологического надзора (3 года) - выявление и ликвидация остаточных очагов малярии и внедрение мероприятий по профилактике завоза малярии на оздоровленную территорию.
4) фаза поддержания (после ликвидации малярии) (6-й доклад комитета экспертов ВОЗ. 1957; Ратрапа, 1963).
Медикаментозные
мероприятия включаются в программу работ в фазе наступления. Если их проведение начинается поздно, то замедляются темпы ликвидации.
В СССР
, как показано выше, темпы ликвидации малярии были очень высоки. Ликвидация малярии в республиках, областях, краях была закончена, как правило, в течение 7-10 лет с момента начала энергичного проведения мероприятий. В отдельных очагах ликвидация малярии была достигнута уже на третий - четвертый год работы (Н. Н. Духанина, Г. Е. Гозодова и др., 1964).
Ежегодно в период проведения работ по ликвидации составлялся (П. Г. Сергеевым) прогноз снижения числа заболеваний малярией по республикам, который был основан на учете эффективности применяемых комплексов мероприятий в конкретной эпидемиологической обстановке различных республик.
Аналогичный ход заболеваемости малярией наблюдался и в остальных союзных республиках. Ежегодно число случаев малярии на 30-70% снижалось по сравнению с предыдущим годом (П. Г.Сергиев, М. Г. Рашинз, Н. Н. Духанина, 1961).
В отдельных местностях некоторых стран, где малярия была ликвидирована, но где были преждевременно прекращены противомалярийные мероприятия, возобновилось распространение малярии.
В СССР особое внимание уделяется проведению мероприятий по закреплению достигнутой ликвидации малярии и систематической проверке и подтверждению фактического отсутствия случаев малярии.
В СССР установлены критерии достоверности ликвидации малярии, проведен опыт проверки достоверности ликвидации малярии в Северном Таджикистане и разработана методика проверки (А. Я. Лысенко, Е. С. Калмыков, О. Л. Лосев, А. Т. Колопицкий, 1965).
Малярия — антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи.
В очагах с высоким уровнем эндемии, где взрослое население обладает приобретенным иммунитетом, основной источник инфекции - дети.
Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Переносчик - самки комаров рода Anopheles (60 видов). Заразительность комара после завершения спорогонии сохраняется до его гибели, т. е. 1-2 мес.
Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно высокая, однако отдельные люди или этнические группы обладают генетической устойчивостью. Например, негроидные расы не восприимчивы к Р. vivax . Относительной резистентностью к заболеванию тропической малярией обладают люди с генетической аномалией в молекуле гемоглобина (HBs - серповидно-клеточная анемия), у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует. Повышенной устойчивостью к Р. vivax характеризуются лица с генетически обусловленным дефицитом в эритроцитах фермента Г -6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа). Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным противомалярийным иммунитетом.
В эндемичных районах частые повторные заражения малярией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако, если отсутствуют повторные заражения, он утрачивается. Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен, длительность его в среднем до 1 года.
Эпидемический процесс. Глобальное распространение малярии определяет ареал распространения переносчика - комара рода Anopheles и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные условия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития малярийного плазмодия в переносчике составляет 16 ⁰ С , что выше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким образом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles. Соответственно северная граница ареала малярии в Старом Свете достаточно точно совпадает с изотермой более 15 ⁰ С в течение 30 дней в году, в Новом Свете- с летней изотермой 21 °С.
Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хозяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.) и миграция.
Тропическая малярия в основном распространена в странах тропического и субтропического поясов. Очаги четырехдневной малярии расположены гнездно в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Ареал распространения Р. ovale невелик и состоит из африканской зоны и зоны, расположенной в Юго-Западной Азии и Океании (Новая Гвинея, Филипnины, Вьетнам, Таиланд).
Благодаря проведению целенаправленных противомалярийных мероприятий произошли изменения в структуре нозоареала, сократилась его площадь, снизились заболеваемость и смертность. Однако наиболее интенсивные эндемичные очаги малярии сохраняются в странах Африки (Сенегал, Мали, Эфиопия, Нигерия), бассейне Карибского моря, на юге и юго-востоке Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан, Вьетнам, Шри-Ланка).
Мировой нозоареал малярии неоднороден по уровню эндемии, т. е. по распространенности малярии на конкретной территории.
В соответствии с классификацией ВОЗ (1950) выделяют 4 уровня эндемии малярии в зависимости от величины селезеночного индекса (СИ) у детей 2-9-леmего возраста (СИ - число лиц с увеличенной селезенкой среди осмотренных): rипоэндемия- СИ до 10 %; мезоэндемия - СИ 11-50 %; гиперэндемия СИ 51-75 %; голоэндемия - СИ выше 75 %. На голо- и rиперэндемичных территориях воспроизводство новых случаев происходит интенсивно практически круглогодично и эпидемический процесс характеризуется как стабильный. Интенсивность воспроизводства новых случаев инфекции на мезо- и гипоэндемичных территориях достаточно высока в определенные сезоны года, однако эпидемический процесс отличается признаками нестабильности. При выраженно нестабильном эпидемическом процессе заболеваемость малярией приобретает эпидемический характер, т. е. регистрируют отдельные случаи завоза болезни или вспышки этой инфекции.
Очагом малярии является населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. По активности эпидемического очага малярии выделяют следующие типы очагов: псевдоочаг - наличие случаев завоза болезни без возможности передачи возбудителя; потенциальный - наличие случаев завоза инфекции, есть условия для передачи возбудителя малярии; активный новый - появление случаев местного заражения с передачей возбудителя малярии, активный стойкий - наличие случаев местного заражения в течение 3 лет и более без перерыва передачи; неактивный (оздоровленный) - передача возбудителя малярии прекращена, в течение последних 2 лет случаев местного заражения не было.
Заболеваемость малярией в любой части ее мирового ареала носит сезонный характер, что связано с биологией ее переносчиков и особенностей возбудителя. Сезонность распространения малярии определяется температурным фактором, благоприятствующим массовому размножению комаров и завершению спорогонии.
Сезон передачи малярии - это период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в этом году. Этот период наступает с того дня, когда по температурным условиям может завершиться созревание спорозоитов. Длительность его в странах умеренного и субтропического климата от 1,5 до 6-7 мес. В тропических странах передача возбудителя осуществляется практически круглый год.
В эндемичных регионах с высоким уровнем эндемии малярией чаще болеют дети и ослабленные лица, не имеющие естественного иммунитета.
Заболеваемость малярией на территории России в начале ХХ в. достигала 3-5 млн случаев, среди заболевших преобладала трехдневная vivах-малярия. Тропическая малярия была распространена преимущественно в южных районах, особенно в Средней Азии, где она составляла 63-66% от числа больных малярией. К 1960 г. в результате выполнения государственной программы борьбы с малярией заболеваемость снизилась до показателя менее 0,1 на 100 тыс. населения, была ликвидирована тропическая малярия. Регистрировали только ее завозные случаи. Данная ситуация была расценена как подтверждение ликвидации малярии в качестве массового заболевания и перехода к следующему этапу ликвидации малярии на всей территории СССР. Однако активные очаги малярии сохранялись в Таджикистане, Азербайджане, Узбекистане.
Маляриалогическая ситуация в РФ в 90-е годы ХХ столетия начала изменяться, что было связано с социально-экономическими преобразованиями в стране. Увеличилось как количество "завозных" случаев из стран СНГ и дальнего зарубежья, так и количество "местных" случаев заболевания. Большую часть "завозных" случаев (до 80 %) составляют больные трехдневной малярией, выявляемые в первую очередь в крупных городах (Москва, С.-Петербург). На ряде территорий (Московская, Рязанская, Самарская, Волгоградская, Кемеровская области, республики Татарстан и Башкортостан) зарегистрированы случаи местной малярии.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
В РФ и тех странах, в которых основной проблемой при поддержании достигнутого благополучия по малярии стала "завозная" малярия, первостепенное значение приобретает эпидемиологический надзор за малярией.
