Доклад на конференции - Конкуренция в медицине - Латышевой Е.Ю., председателя правления Группы компаний «Эксперт» г.Липецк
О наличии проблем и высоком проценте негативного отношения к системе ОМС как со стороны производителей медицинских услуг, так и среди потребителей медицинских услуг уже несколько лет говорят не только на медицинских конференциях, но и на более высоких уровнях Минздрава и заседаниях Правительства.
Наша организация осуществляет медицинскую деятельность по предоставлению услуг МРТ диагностики в 36 регионах РФ и на практике, мы сталкиваемся с большим количеством сложностей и проблем, обусловленных региональными различиями существующей системы ОМС. С 2013 года все организации федеральной сети диагностических центров «МРТ Эксперт» включены в реестр юридических лиц, имеющих право работы в системе ОМС.
Аккумулируя опыт работы в большом количестве регионов, можно выделить следующие проблемы по работе в системе ОМС:
1. Отсутствие критериев и правил распределения объемов и порядка по срокам уведомления ТФМОС медицинских организаций о выделенных объемах.
При том, что порядок и механизм включения в реестр медицинских организаций, оказывающих медпомощь по системе госгарантий, очень прост — до 1 сентября подать уведомление в региональный ФОМС и заявить какие объемы вы хотите получить, и вас автоматически включат в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Дальше — Все очень непросто!
Например, по порядку и срокам информирования медицинской организации о выделении ей объемов предоставления медицинской помощи, нет понимания по форме и срокам такого уведомления.
И часто бывает так, что сроки официального информирования по распределению объемов и сроки начала оказания помощи имеют разрыв до нескольких месяцев.
Обычно организации получают информацию о выделенных ей объемах не ранее февраля, в практике были случаи получения информации об объемах и в марте месяце, тогда как начало предоставления услуг происходит уже с января и многие организации, начав прием пациентов по программе госгарантий не знают будут ли на них выделены объемы при том, что организация включена в реестр.
Совершено не понятно по какому принципу, по каким критериям распределяются объемы медицинской помощи.
Отсутствие правил и порядка создает благотворную почву для расцвета коррупции и субъективизма в вопросах распределения объемов ОМС.
2. Наличие региональных различий в классификации медицинских услуг и их тарификации.
Наши организации осуществляют медицинскую деятельность в 36 регионах Российской Федерации и на практике, мы сталкиваемся с ситуацией, когда в некоторых регионах (Владивосток, Майкоп, Томск) детализируют страховые случаи, которые определяются согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 №1664н. и для каждого страхового случая (медицинской услуги) рассчитывается и устанавливается свой тариф.
В иных регионах и таких большинство (Липецк, Хабаровск, Орел, Новосибирск, Петрозаводск, Южно-Сахалинск), приведенная детализация отсутствует. Предпочитают выделять только две медицинские услуги: МРТ и МРТ с контрастированием, без установления конкретной области исследования и, соответственно, тариф также разрабатывается только в отношении двух видов диагностики: МРТ и МРТ с контрастированием. При этом, при оказании такой услуги как «МРТ» фактически подлежит сканированию определенная область исследования, указанная в направлении врача. Однако оплата, неважно, что подлежало сканированию «головной мозг» или «молочные железы» - одинаковая. Тогда как услуга «МРТ молочных желез» более сложная, более дорогая чем услуга «МРТ головного мозга».
Понятно, что подобная ситуация мотивирует организации не брать тяжелые исследования, получая за эту работу ту же сумму, что и за гораздо более легкий случай.
Причинами региональных различий в классификации медицинских услуг и их тарификации, является то, что ФЗ №326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании», приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и приказ ФФОМС от 18.11.2014г. №200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», наделяют субъекты РФ правом самостоятельного определения объемов (видов) оказания медицинской помощи при разработке тарифного соглашения.
3. Отсутствие единых правил расчета тарифов на виды медицинских услуг.
Правилами обязательного медицинского страхования утверждена «Методика расчета тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приказ ФФОМС «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» также закрепляет правила по установлению размера и структуры тарифа на оплату медпомощи.
Но несмотря на наличие документов, регламентирующих вопрос тарификации, указанные выше федеральные нормативные акты, наделяют правом каждый регион самостоятельно формировать тарифы ОМС.
А из-за отсутствия единых правил расчета тарифов в разных субъектах России наблюдается существенная разница в установленных тарифах на одни и те же медицинские услуги.
Могу привести пример, услуга МРТ (без конкретизации области сканирования) в Калининграде стоит 540 рублей. Такая же услуга в Орле стоит 1 300 рублей, в Майкопе средняя цена на МРТ - 3 400 рублей. Как видите, разница в разы.
Многие компании, работающие в ОМС в разных регионах РФ, не могут понять, как складывается тариф на МРТ по программе государственных гарантий оказания мед.помощи.
4. Требование ведения раздельного учета.
В соответствии со ст.20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Тарифы на медицинскую помощь в системе ОМС представляют отдельную группу ценовых показателей в денежном выражении, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации за счет средств ОМС. К статьям расходов, включенным в базовую часть тарифа, отнесены расходы медицинской организации и по «Заработной плате».
В соответствии с установленными требованиями Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания мед.помощи, организации, которые работают по системе ОМС обязаны открыть отдельные банковские счета и осуществлять расчеты только с этих счетов.
Вместе с тем, медицинская организация, оказывая услуги в системе ОМС в одном отчетном периоде, денежные средства за услугу получает в ином отчетном периоде. При этом в целях обеспечения текущей производственной и хозяйственной деятельности предприятиям необходимо своевременно перечислять денежные средства на оплату: арендных и коммунальных платежей, ФОТ и налогов с ФОТ, закупку расходных материалов, прочих расходов, непосредственно связанных с хозяйственной и производственной деятельностью предприятия.
Несвоевременная оплата вышеперечисленных расходов влечет за собой отсутствие материалов для проведения услуг по ОМС и коммерческих услуг, а также нарушение гражданского, налогового и трудового законодательств, что может привести к убыткам и судебным издержкам.
Для выполнения обязательств, организация перечисляет денежные средства с основного (коммерческого) расчетного счета. Но, в дальнейшем на практике мы сталкиваемся с вопросом о возможности возмещения понесенных расходов денежными средствами, полученными от страховой медицинской организации за услугу, оказанную по ОМС.
Выделение отдельного расчетного счета для получения денег от страховых мед.организаций за услуги, оказанные по ОМС и оплаты с него части обязательств перед контрагентами коммерческой организации, усложняет учет и взаимоотношения с подрядчиками и поставщиками.
5. Целевое использование денег за оказанную услугу.
Об этой проблеме говорят все коммерческие организации. Действующим законодательством предписано строго целевое использование денежных средств за оказанную медицинскую помощь.
В ряде регионов структура тарифов представлена постатейно (статьи затрат) в процентном отношении от тарифа.
При этом во всех регионах структура себестоимости различается. В некоторых регионах по статье ФОТ мы не имеем право платить окладную часть, только начисление премий например: Тверь, Калининград.
НО, есть регионы, в которых нет структуры тарифов (Южно Сахалинск, Хабаровск)!!! Есть статьи затрат, на которые мы можем расходовать целевые средства, но нет требований в каком соотношении.
Кроме этого, структура тарифа не содержит в себе ряда статей расходов (например, как инвестиционная составляющая), которые несет коммерческая организация.
ОМС по своей сути нацелено на доступность получения гражданами РФ медицинской помощи, а не прокачку и последующее контролирование расходования денежных средств.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 закона № 326-ФЗ) является разновидностью договора возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ). По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ч. 1 ст. 779 ГК РФ). Денежные средства, поступившие в оплату услуг, являются собственностью исполнителя. Собственник вправе по своему усмотрению совершать в отношении принадлежащего ему имущества любые действия, не противоречащие закону (ч. 2 ст. 209 ГК РФ).
В целом гражданско-правовые отношения основаны на принципе эквивалентного обмена. И в силу данного принципа медицинские организации должны, по меньшей мере, возмещать свои затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС
Регулирование государством использование коммерческим центром денежных средств, полученных от оказания услуги и неважно, как это услуга оказана по программе государственных гарантий либо на платной основе путем заключения договора, является вмешательством в хозяйственную деятельность субъекта, что противоречит и нормам Конституции РФ, и нормам Гражданского законодательства.
Медицинские организации оказывают медицинскую помощь в рамках гражданско-правовых договоров, в рамках которых они должны обеспечить необходимые объемы и качество оказания медицинской помощи. Именно это и является предметом договора, именно это и должно контролироваться. А как и куда использовать средства - это дело самой медицинской организации.
В сложившейся ситуации, полагаем, вполне уместна аналогия с федеральным законом от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», в рамках которого государство не ставит перед собой вопрос: как поставщик (подрядчик, исполнитель) распорядится полученными в рамках государственного (муниципального) контракта (гражданско-правового договора) средствами.
В связи с вышеизложенным, предлагаем Министерству здравоохранения РФ
1. Разработать правила и прозрачные критерии распределения объемов.
2. Определить и внедрить единый подход к формированию нормативов и понятную систему расчета тарифов.
3. Подготовить проект изменений в ФЗ №326, исключив норму о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования. Это решение законодателя положит начало процессу формирования по настоящему конкурентной среды в сфере здравоохранения и значительному притоку частных инвестиций в отрасль. В конечном итоге от этого выиграет государство и общество.
4. Отменить раздельный учет и контроль за расходованием средств, т.к. медицинская организация является коммерческой структурой и может расходовать средства по своему усмотрению.
Государственные медицинские учреждения оказывают медицинскую и лекарственную помощь за счет средств фондов ОМС в объеме и на условиях, которые соответствуют программам ОМС. Контроль за целевым использованием средств ОМС осуществляет территориальный фонд ОМС (ТФОМС) посредством проверок. В статье рассмотрены нарушения, которые выявляются при их проведении.
Правоотношения между учреждением здравоохранения, страховой медицинской организацией и ТФОМС в системе ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 326-ФЗ). Нормы названного Закона предписывают учреждению здравоохранения расходовать денежные средства ОМС на оплату медицинской помощи по целевому назначению.
Контроль за использованием внебюджетных средств ОМС осуществляют ТФОМС по субъектам РФ в соответствии с Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73, которым утверждено Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее — Положение N 73).
В соответствии с п. 15 Положения N 73 проверке подлежат четыре направления использования средств, получаемых медицинскими организациями, в перечень которых входит использование средств на обеспечение исполнения территориальной программы ОМС.
Каким образом осуществляется проверка средств ОМС?
Согласно п. 4 Положения N 73 проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ею деятельности). К ним относятся:
— комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации;
— тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС;
— контрольная проверка, при которой рассматривается устранение медицинской организацией нарушений и недостатков в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.
Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки). Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности медицинских организаций в сфере ОМС, но не реже одного раза в два года. Плановые комплексные проверки проводятся не чаще одного раза в год.
Территориальным фондом могут быть проведены внеплановые проверки. Внеплановые проверки использования средств ОМС проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, жалоб и заявлений граждан и др.
Проверка использования средств ОМС может проводиться сплошным или выборочным способом (п. 9 Положения N 73). Отметим, что сплошной способ заключается в проведении контрольного действия в отношении всей совокупности финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки. Что касается выборочного способа, то в данном случае изучаются документы, относящиеся к одному вопросу программы проверки. Объем выборки и ее состав определяются руководителем комиссии (рабочей группы) таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки.
При проверке использования средств ОМС проверяются:
— правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС;
— правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации;
— соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС);
— своевременность оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование;
— наличие оправдательных документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечение сохранности денежных средств.
Какие документы и расходы подлежат контролю?
Как было отмечено выше, проверке подлежат четыре основных направления расходования средств ОМС. Остановимся только на первом из них — на проверке средств ОМС, идущих на финансовое обеспечение исполнения территориальной программы ОМС.
Отметим, что в соответствии с п. 16 Положения N 73 контрольное мероприятие, проводимое ТФОМС, включает проверку соблюдения требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС:
— по видам медицинской помощи;
— по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.
Проверка расходов, входящих в структуру тарифа, включает в себя (п. 17.2 Положения N 73):
1) проверку расходов на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда. В ходе контрольного мероприятия будут проверены все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат:
— штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов;
— графики работы структурных подразделений и сотрудников;
— приказы по личному составу;
— трудовые соглашения;
— коллективный договор;
— положение об оплате труда;
— первичные бухгалтерские документы по начислению заработной платы, уплате налогов и страховых взносов, установленных законодательством РФ;
2) проверку расходов на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях. Проверка использования средств на указанные цели осуществляется путем проведения проверки первичных документов, подтверждающих законность проведения банковских операций, включающих договоры поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов. Проверяются:
— обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС;
— соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;
— своевременность, полнота и правильность оприходования лекарственных средств и расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
— порядок хранения, учета и списания лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
— наличие раздельного учета медикаментов, приобретаемых за счет средств ОМС и средств, поступающих в медицинскую организацию из других источников.
Проводится анализ закупленных лекарственных средств (отражается наличие лекарственных средств с истекшим сроком годности).
Изучаются:
— материалы инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенной медицинской организацией;
— наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности с поставщиками товаров и услуг за счет средств ОМС;
— своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашения кредиторской задолженности, проведения взаимных сверок в расчетах с поставщиками;
— правильность ведения учета этих расчетов, своевременность взыскания сумм выявленных недостач и хищений денежных средств ОМС, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи данных ценностей, отнесенных за счет виновных лиц.
Какие нарушения выявляются при проверках, проводимых ТФОМС?
Предлагаем вашему вниманию споры, в которых были рассмотрены отдельные виды нарушений, выявляемых при проверках.
Осуществление расходов, не включенных в территориальную программу ОМС. Медицинские организации согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС. При проведении проверок ТФОМС выявляются случаи, когда оплата расходов по оказанию медицинской помощи гражданам РФ осуществляется не за счет того источника, который предназначен для их финансирования. В качестве примера приведем Постановление ФАС ЗСО от 14.04.2014 N А75-3259/2013, в котором суть выявленного нарушения заключается в следующем. Медицинское учреждение в нарушение тарифных соглашений и условий договоров допустило нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в оплате стоимости оборудования, мебели и ремонта оборудования, не предусмотренной тарифными соглашениями, а также в оплате стоимости расходных материалов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, которая должна осуществляться за счет средств бюджета субъекта РФ. Иными словами, расходование средств ОМС, носящих строго целевой характер, было осуществлено по направлениям, не предусмотренным источниками финансирования.
Для справки. В Письме ФФОМС от 06.06.2013 N 4509/21-и были приведены разъяснения по отдельным направлениям расходования средств ОМС. В частности, в соответствии с рекомендациями чиновников не включаются в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС расходы на приобретение мебели, в том числе медицинской и кухонной. Исключением является оборудование, которое согласно сертификату (декларации) соответствия в силу Классификации основных средств относится к классу 14 3311320 «Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек» раздела 14 0000000 «Машины и оборудование».
По Постановлению ФАС ЗСО, с учетом положений Федерального закона N 326-ФЗ о нецелевом использовании средств ОМС, организация уплачивает штраф в размере 10% суммы нецелевого использования средств ОМС и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, за каждый день просрочки.
В Постановлении ФАС УО от 10.10.2013 N Ф09-10575/13 по делу N А60-1177/2013 при рассмотрении спора по схожему нарушению арбитры также встали на сторону ТФОМС, указав, что расходы медицинских организаций на приобретение дезинфекционных средств должны осуществляться исключительно за счет средств бюджета субъекта РФ. Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим на территории субъекта РФ, медицинской помощи на соответствующий год подобные расходы не предусмотрены. Определением ВАС РФ от 23.01.2014 N ВАС-18262/13 в пересмотре данного Постановления учреждению было отказано.
Аналогичное нарушение было рассмотрено в Постановлении ФАС СКО от 01.10.2012 N А22-1961/2011. Действовавшая в проверяемый период на территории субъекта РФ территориальная программа предусматривала перечни заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских учреждений, включенных в систему ОМС, а также финансируемых за счет средств республиканского бюджета. Как следовало из обозначенной территориальной программы ОМС, расходы на профессиональную подготовку и переподготовку кадров должны осуществляться за счет средств республиканского бюджета, медицинские и иные услуги, оказываемые в патолого-анатомических бюро (кабинетах), предоставлялись за счет средств республиканского и местных бюджетов.
Согласно разд. III и IV названной программы проверяемое медицинское учреждение было включено как в перечень учреждений, входящих в систему ОМС, так и в перечень учреждений, финансируемых за счет средств республиканского бюджета.
ФАС СКО установил, что медицинские услуги врача-патологоанатома, в соответствии с указанной территориальной программой ОМС, не подлежат финансированию за счет средств ОМС. Поскольку выплата заработка врачу-патологоанатому также финансировалась из средств республиканского бюджета, суд пришел к выводу, что расходы на оплату повышения квалификации названного врача представляют собой нецелевое использование средств ОМС, которые подлежат возврату.
Нарушение применения бюджетной классификации РФ при осуществлении расходов по ОМС. В Постановлении ФАС ПО от 25.03.2014 N А12-19994/2013 был рассмотрен спор между Минздравом субъекта РФ и ФФОМС.
В ходе проверки фонд установил, что в нарушение п. 3 ст. 50 Федерального закона N 326-ФЗ по государственному контракту на закупку аппаратов для медицинских лабораторных исследований министерство за счет средств ОМС приобрело по программе модернизации здравоохранения расходные материалы. Напомним, что в соответствии с пп. 1 данного пункта предусмотренные в бюджете ФФОМС средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ направляются на следующие цели:
1) на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе на строительство, реконструкцию объектов капитального строительства и (или) их этапы, обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
2) на внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, перехода на полисы ОМС единого образца, включая обеспеченные федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
3) на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Как указали представители ФФОМС, приобретенные расходные материалы не могут быть признаны медицинским оборудованием, так как не относятся к коду 3311000 «Медицинское и хирургическое оборудование, ортопедические приспособления» ОК 004-93, следовательно, не входят в перечень, установленный п. 3 ст. 50 Федерального закона N 326-ФЗ.
Минздрав субъекта РФ получил средства ОМС на реализацию программы модернизации здравоохранения, что отражено по статье 310 «Увеличение стоимости основных средств» КОСГУ.
Приобретенные за счет выделенных средств расходные материалы (химические реактивы, лабораторная посуда) являются материальными запасами, поскольку имеют срок полезного использования менее 12 месяцев, и на основании п. 118 Инструкции N 157н <1> подлежат учету на счете 105 06 «Прочие материальные запасы».
Таким образом, суд подтвердил вывод фонда о том, что министерством допущено нарушение в виде нецелевого использования средств ОМС.
Приобретение расходных материалов, не используемых в медицинской деятельности. Как уже было отмечено, одной из гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств ОМС, так и учет прав и интересов медицинской организации, фонда ОМС и страховщика, является установление тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с определенной Федеральным законом N 326-ФЗ структурой тарифа. Обозначенный тариф включает в себя перечень расходов медицинских организаций, которые они несут в связи с оказанием медицинской помощи по программам ОМС (ст. 30, ч. 7 ст. 35 Федерального закона N 326-ФЗ). Таким образом, как отметили арбитры в Постановлении ФАС МО от 30.04.2014 N А41-38789/13, приобретение учреждением здравоохранения жидкого технического кислорода за счет средств ОМС является их нецелевым использованием. Этот вывод основан на том, что в медицинских целях может быть использован кислород, включенный в Государственный реестр лекарственных средств и приобретенный у поставщика, имеющего лицензию на его производство. Приобретение технического кислорода явно противоречит допустимым целям его использования в медицинской деятельности, значит, не может быть расценено как целевое использование средств ОМС.
Выплата заработной платы работникам аптеки за счет средств ОМС. Суть нарушения, которое было вынесено на рассмотрение суда, заключалась в следующем. ТФОМС провел документальную проверку использования средств ОМС, направленных на оплату медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением в рамках территориальной программы ОМС. В ходе проверки было выявлено нецелевое использование средств ОМС, выразившееся в выдаче за счет средств ОМС заработной платы с начислениями работникам больничной аптеки. Поскольку данные расходы не соответствуют положениям территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ, проживающим в субъекте РФ, медицинской помощи, учреждению было предписано восстановить денежные средства ОМС, потраченные не по целевому назначению.
ФАС УО в Постановлении от 11.01.2012 N Ф09-8757/11 обоснованно указал, что аптечная организация, в том числе структурное подразделение учреждения здравоохранения, осуществляет фармацевтическую деятельность, то есть деятельность в сфере обращения лекарственных средств, включающую в себя оптовую, розничную торговлю лекарственными средствами и их изготовление. При этом под аптечной организацией понимаются организация, структурное подразделение медицинской организации, осуществляющие розничную торговлю лекарственными препаратами, их хранение, изготовление и отпуск для медицинского применения.
Арбитры обратили внимание, что обеспечение граждан лекарственными средствами в рамках территориальной программы подразумевает приобретение медицинскими организациями лекарственных средств для их бесплатного предоставления при оказании медпомощи гражданам, тогда как аптека медицинского учреждения осуществляет отпуск лекарственных средств. Деятельность аптек не относится к медицинской деятельности, то есть к деятельности, непосредственно направленной на оказание медицинских услуг. При таких обстоятельствах суд отказал медицинскому учреждению в удовлетворении заявленных требований о признании недействительным предписания ТФОМС.
Неправомерность привлечения личных денежных средств граждан, которые застрахованы по ОМС, при оказании им медицинской помощи в рамках территориальной программы. Согласно пп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.
Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъектов РФ утверждается перечень видов медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно. В данный перечень входит первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя, в частности, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
При проведении проверки в республиканской больнице ТФОМС было выявлено, что граждане приобретали лекарственные препараты «Гадовист» и «Омнипак», относящиеся по фармакологической группе и фармакологическому действию к контрастным диагностическим лекарственным препаратам, используемым исключительно с диагностической целью, за наличные денежные средства, что является нарушением.
Как было отмечено арбитрами в Постановлении ФАС ВСО от 01.07.2014 N А58-5989/2013, больница обязана предоставлять диагностические лекарственные препараты бесплатно в рамках оказания услуг по диагностике заболеваний как составной части первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. В связи с этим ТФОМС правомерно вынес больнице предписание возместить необоснованно потраченные суммы гражданам, за личные деньги купившим лекарства.
В Постановлении от 25.03.2014 N А78-4168/2013 суд того же округа рассмотрел спор между больницей и ТФОМС, касающийся взимания платы с пациентов за проведение операции при оказании медицинской помощи, предоставляемой по программе государственных гарантий. Как было отмечено арбитрами, из совокупности положений ч. 1 ст. 11, п. 1 ч. 3 ст. 80 Федерального закона N 323-ФЗ <2> следует, что при оказании медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
— оказание медицинских услуг;
— назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Таким образом, вынесенное предписание ТФОМС соответствует требованиям законодательства РФ.
В заключение отметим, что за использование средств, полученных на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не по целевому назначению медицинские учреждения уплачивают штраф в размере 10% суммы их нецелевого использования. Кроме того, нужно будет уплатить пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств.
Средства, использованные не по целевому назначению, учреждению необходимо перечислить в бюджет ТФОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования (п. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).
В случае неисполнения медицинским учреждением требований ТФОМС о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплате штрафов, пеней ТФОМС может направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные и судебные органы для привлечения виновных лиц к ответственности.
Наличие указанного права также не исключает права требования в судебном порядке привлечь медицинскую организацию к ответственности в виде штрафа, предусмотренного ч. 9 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ (Постановление ФАС ЗСО от 14.04.2014 N А75-3259/2013).
Частная медицинская компания участвует также в программе регионального ОМС по некоторым видам услуг. Возможно ли обеспечение контроля расхода бюджетных средств расчетным способом - т.е. весь учет вести на коммерческом плане счетов с одного расчетного счета, но ежемесячно делать расчеты и показывать - сколько из поступивших средств ушло на оплату коммерческой деятельности и на оплату деятельности по ОМС?
18 марта 2015 г. 4457
Пожалуйста, обращайте внимание на дату ответа – ситуация могла измениться.
Поступление средств от страховой компании за оказание данных услуг в системе ОМС является целевым финансированием. Нормативными документами не предусмотрено открытие отдельного счета как фактора, подтверждающего учет целевого финансирования. Если в договоре не предусмотрено открытие дополнительного счета и страховая компания перечисляла деньги на действующий счет, раздельный учет средств должен вестись на аналитических счетах.Согласно части 9 статьи 39 Федерального закона РФ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в ред. от 01.12.2014 г.) медицинская организация за использование не по целевому назначению средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда и течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.Частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС, которая включает в себя, в том числе, расходы на заработную плату, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов.Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н (в ред. от 20.11.2013 г.) утверждены «Правила обязательного медицинского страхования» (далее Правила). В пункте 158 Правил прописана методика расчета тарифов, связанных с оказанием медицинской помощи. В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).В пункте 158.16 приведены рекомендации по распределение затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом и по отдельным видам медицинской помощи (медицинским услугам). Распределение затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, по отдельным видам медицинской помощи (медицинским услугам) рекомендуется осуществлять одним из следующих способов: пропорционально фонду оплаты труда основного персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); пропорционально объему оказываемых медицинских услуг в случае, если медицинские услуги, оказываемые медицинской организацией, имеют одинаковую единицу измерения объема услуг, либо могут быть приведены в сопоставимый вид (например, если одно обращение в среднем включает в себя 2,9 посещения, то обращение может быть переведено в посещение путем умножения на 2,9); пропорционально площади, используемой для оказания каждого вида медицинской помощи (медицинской услуги) (при возможности распределения общего объема площадей медицинской организации между оказываемыми видами медицинской помощи (медицинскими услугами)); путем отнесения всего объема затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, на один вид медицинской помощи (медицинской услуги), выделенный(ой) в качестве основного(ой) вида медицинской помощи (медицинской услуги) для медицинской организации; пропорционально иному выбранному показателю.Таким образом, коммерческая медицинская организация должна выбрать методику распределения затрат и в соответствии с этой методикой рассчитывать затраты, приходящиеся на деятельность в системе ОМС.
